Melding datalek Anoniem 1. Contactgegevens melder Naam van de organisatie Naam Achternaam Functie E-mailadres Telefoonnummer werk Telefoonnummer (mobiel) 2. Gegevens over het datalek/beveiligingsinbreuk/incident 2.1 Geef een samenvatting van het incident waarbij er een inbreuk op de beveiliging van (persoons)gegevens is geweest: 2.2 Vond het beveiligingsincident plaats in een verwerking van (persoons)gegevens die is uitbesteed aan een andere organisatie? Ja Nee 2.3 Hoeveel personen zijn minimaal betrokken bij de inbreuk? - Selecteren -0 - 5050 - 100100 - 10001000 - 10.00010.000+ 2.4 Hoeveel personen zijn maximaal betrokken bij de inbreuk? - Selecteren -0 - 5050 - 100100 - 10001000 - 10.00010.000+ Omschrijf de groep van personen die betrokken zijn bij de inbreuk? 3. Datum en tijdstip waarop het incident vermoedelijk plaats vond: Vermoedelijke vanaf-datum/ tijd Vermoedelijke eind-datum/ tijd Incident nog gaande Ja Nee 4. Datum en tijdstip waarop het incident is ontdekt 5. Aard van het incident [selecteer een of meerdere opties]: Lezen Kopiëren Veranderen Verwijderen Verwijderen of vernietigen Diefstal of verlies Nog niet bekend 6. Aard van de gelekte data [selecteer een of meerdere opties] Naam, adres en woonplaats Telefoon en e-mail Toegangs- en identificatiegegevens Financiële gegevens BSN of andere persoonsidentificatienummers Kopieën van identificatie- en legitimatiebewijzen (bijvoorbeeld paspoort, rijbewijs, verblijfsvergunningen) Geslacht, leeftijd en geboortedata Profielgegevens Gegevens over het gedrag van personen bijvoorbeeld: historische aankoopgegevens, schulden, prestaties, functioneren en beoordelingen Gegevens over kinderen (onder de 15 jaar) Medische gegevens Strafblad, gegevens over misdragingen en onrechtmatig gedrag Politieke voorkeur, religieuze of levensovertuiging, ras of etnische achtergrond, vakbondslidmaatschap, gezondheid of sexueel leven. Anders, namelijk: Aanvullende bijzonderheden: Is naar uw mening deze melding compleet of verwacht u dat er nog aanvullende informatie over de inbreuk volgt? Ja Nee Toelichting Laat dit veld leeg
